CONTOH KONSIDERAN PROPOSAL PERMOHONAN AIR BERSIH

 

DESA (NAMA DESA/KELURAHAN)

KECAMATAN (NAMA KECAMATAN)

KABUPATEN (NAMA KABUPATEN/KOTA)

 

 

PROPOSAL

PROGRAM

PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA AIR BERSIH PEDESAAN

TAHUN ANGGARAN ........

 

 

 

 

 

 

 

 

DIAJUKAN KEPADA

YTH BUPATI (NAMA KABUPATEN/KOTA)

Cq. BAPPEDA KABUPATEN (NAMA KABUPATEN/KOTA)

 

PEMBANGUNAN

SARANA DAN PRASARANA AIR BERSIH PEDESAAN

 TAHUN ...............

 

 

                                                                                                                                                (Nama Desa/Kelurahan), 09 April ...............

Nomor                  : 414.4 / 30 / IV / ...............

Lampiran             : 1 ( satu ) bendel

Perihal                  : Permohonan Pembangunan

SaranadanPrasarana Air BersihPedesaan

 

                                                                                                                                                Kepada :

Yth. BUPATI (NAMA KABUPATEN/KOTA)

Cq. Kepala BAPPEDA

Kab.(Nama Kabupaten/Kota)

Di (Nama Kabupaten/Kota)

DenganHormat,

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : S U G I J O

Jabatan :KepalaDesa(Nama Desa/Kelurahan)

 

AssalamualaikumWr. Wb.

DenganterlebihdahulumemanjatkanPujiSyukurkehadirat Allah SWT sertamenghaturkansholawatsalamatasBagindaRosululloh Muhammad SAW, kami sampaikansalamsilaturahmiteriringdo’aBapakBupati(Nama Kabupaten/Kota)senantiasadalamnaunaganrahmatdanridho Allah SWT, Amin.

Bersamaini kami sampaikanbahwaberkaitandenganadanya Program Pembangunan SaranadanPrasarana Air BersihPedesaan yang diselenggarakanolehPemerintahKabupaten(Nama Kabupaten/Kota)tahunAnggaran..............., denganini kami bermaksudmengajukan proposal permohonanbantuanuntukmengikuti Program Pembangunan SaranadanPrasarana Air BersihPedesaan.

Sebagaibahanpertimbanganini kami sampaikanbahwawilayah kami dukuhSrengsengdanGendon RW 04 dan RW 05 saatmusimkemaraubelumbisamemenuhikebutuhan air bersihseluruhwargadukuh

Mengingnatbegitubesarakankebutuhan air bersihdilingkunganDukuhSrengsengdanGendon RW 04 dan RW 05 Desa(Nama Desa/Kelurahan)danberkaitanadanya Program Kabupaten(Nama Kabupaten/Kota)akan Pembangunan SaranadanPrasarana Air BersihPedesaan , denganini kami menyampaikanpermohonanbantuankepada Yang TerhormatBapakBupati(Nama Kabupaten/Kota) agar kiranyaDukuhSrengsengdanGendonRW 04 dan RW 05 Desa(Nama Desa/Kelurahan)Kecamatan(Nama Kecamatan)Kabupaten(Nama Kabupaten/Kota)bisamendapatkanbantuan Program Pembangunan SaranadanPrasarana Air BersihPedesaan.

Demikianpermohonanini kami sampaikan , besarharapan kami untukbisaterkabulmengikuti Program Pembangunan SaranadanPrasarana Air BersihPedesaantahun...............ini, atasperhatiandankebijakahnBapakBupati(Nama Kabupaten/Kota) kami haturkanbanyakterimakasih , teriringdo’ajazaakumullohuahsanaljazaa.

WassalamualaikumWr. Wb.

 

 

Mengetahui :
Camat(Nama Kecamatan)		KepalaDesa(Nama Desa/Kelurahan)
Kabupaten(Nama Kabupaten/Kota)		Kecamatan(Nama Kecamatan)Kab. (Nama Kabupaten/Kota)
……………		S U G I J O

 

 

 

 

TembusandisampaikanKepadaYth :

1.       KepalaDinasPekerjaanUmumKab. (Nama Kabupaten/Kota);

2.       KepalaDinasKesehatanKab. (Nama Kabupaten/Kota)

3.       KepalaBapermadesKab. (Nama Kabupaten/Kota)

4.       KabagAdministrasi Pembangunan SetdaKab. (Nama Kabupaten/Kota)

5.       Camat(Nama Kecamatan)

6.       Pertinggal

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

 

 

Denganini kami menyatakansanggupmengikuitpersyaratanpersyaratan Program Pembangunan SaranadanPrasarana Air BersihPerdesaan...............antaralain :

 

1.       Tersedianyasumbermata air yang cukup;

2.       Sanggupmenyediakanlahanuntuk Program SaranadanPrasarana Air BersihPerdesaan;

3.       Hasil Program Pembangunan SaranadanPrasarana Air BersihPerdesaandapatuntukmelayani 50 KK;

4.       Belumpernahmendapatkan Program Pembangunan SaranadanPrasarana Air BersihPerdesaan min 2 tahunsebelumnya;

5.       Sanggupmenjagadanmemeliharahasil Program Pembangunan SaranadanPrasarana Air BersihPerdesaan;

6.       SanggupmembentukBadanPengelolaPrasarana Air Minum (BP-SPAM) yang terbangundengan SK KepalaDesa;

 

 

 

Mengetahui :		Yang Menyatakan
Camat(Nama Kecamatan)		KepalaDesa(Nama Desa/Kelurahan)
Kabupaten(Nama Kabupaten/Kota)		Kecamatan(Nama Kecamatan)Kab. (Nama Kabupaten/Kota)
……………		S U G I J O

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DATA UMUM DESA

 

 

DESA                           : (NAMA DESA/KELURAHAN)

KECAMATAN              : (NAMA KECAMATAN)

KABUPATEN               : (NAMA KABUPATEN/KOTA)

 

1.       Batas Wilayah :                          Utara     :               DesaWonorejo dank el. Plarangan

Timur    :               KelurahanPlarangan

Selatan :               Kecamatan(Nama Kecamatan)

Barat     :               DesaWonorejo

2.       Luas Wilayah                                              :               1,271     km2

a.       Permukiman                                      :               3,8          km2

b.      Persawahan                                       :               4,2          km2

c.       Perkebunan                                       :               0              km2

d.      Pekarangan                                        :               3,3          km2

e.      Perkantoran                                       :               0,002     km2

f.        PrasaranaUmum                              :               0              km2

3.       JalanDesa

a.       JalanAspal                                           :               2,7          km

b.      JalanMakadam                                  :               0              km

c.       Jalan Tanah                                         :               1,2          km

4.       JumlahDusun                                             :               5              Dusun

5.       JumlahPenduduk                                     :               2103       jiwa

a.       Laki – laki                                             :               1033       jiwa

b.      Perempuan                                        :               1070       jiwa

6.       JumlahPendudukMiskin                       :               1737       jiwa

7.       JumlahKepalaKeluarga                          :               542         KK

8.       PekerjaanPenduduk

a.       PegawaiNegeri                                 :               15           orang

b.      KaryawanSwasta                              :               176         orang

c.       Petani                                                   :               1532       orang

d.      Peternak                                             :               3              orang

e.      Lain – lain                                            :               377         orang

9.       Tingkat Pendidikan

a.       TidakTamat SD                                  :               9              orang

b.      Tamat SD                                             :               466         orang

c.       Tamat SLTP                                         :               364         orang

d.      Tamat SLTA                                         :               279         orang

e.      Diploma                                               :               31           orang

f.        Sarjana                                                 :               20           orang

 

10.   FasilitasPendidikan

a.       Taman Kanak – kanak                    :               1              Unit

b.      SD/MI                                                   :               1              Unit

c.       SMP/MTS                                            :               -

d.      SMA                                                      :               -

11.   FasilitasKesehatan

a.       Posyandu                                            :               5              Unit

b.      Polindes                                               :               1              Unit

c.       Poliklinik                                              :               -

d.      PuskesmasPembantu                    :               -

e.      PraktekBidan                                     :               1              Unit

12.   Fasilitas Air Bersih

a.       JumlahSumurPompa                      :               3              Unit

b.      JumlahSumur                                    :               236         Unit

c.       JumlahEmbung                                 :               -

d.      Jumlah Mata Air                               :               -

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PENUTUP

 

Demikian Proposal pengajuan Program Pembangunan SaranadanPrasarana Air BersihPerdesaantahun............... kami buat , besarharapan kami kepada Yang TerhormatBupati(Nama Kabupaten/Kota)untukberkenanmengabulkanpermohonanini, agar nantinyadapatdimanfaatkandengansebaikbaiknya.

Kemudianatasterkabulnyapermohonapengajuanbantuan Program Pembangunan SaranadanPrasarana Air BersihPedesaantahun...............ini, sertakebijakanBupati(Nama Kabupaten/Kota) kami mengucapkanterimakasih yang sebesar-besarnya.

 

 

	Mengetahui; KepalaDesa(Nama Desa/Kelurahan)
	KecamatanKaranganyaKabupaten(Nama Kabupaten/Kota)
	S U G I J O

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PEMERINTAH KABUPATEN (NAMA KABUPATEN/KOTA) KECAMATAN (NAMA KECAMATAN) DESA (NAMA DESA/KELURAHAN) Jl. Turi No. 1  * 54364

 

KEPUTUSAN KEPALA DESA (NAMA DESA/KELURAHAN)

KECAMATAN (NAMA KECAMATAN) KABUPATEN (NAMA KABUPATEN/KOTA)

Nomor : 141.1 / 10 / KEP / III / ...............

 

TENTANG

 

PEMBENTUKAN BADAN PENGELOLA SARANA PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI ( BP SPAMS ) “TIRTO MENGGOLO”

DESA (NAMA DESA/KELURAHAN) KECAMATAN (NAMA KECAMATAN)

 

KEPALA DESA (NAMA DESA/KELURAHAN)

 

Menimbang	:	a.       BerdasarkanHasilMusyawarah BPD, PerangkatDesa , TokohMasyarakatdan KKM Desa(Nama Desa/Kelurahan)Kecamatan(Nama Kecamatan)Tentangjabatan BP SPAMS di Desa(Nama Desa/Kelurahan)Periode TA ...............   b.      Bahwaberdasarkanpertimbangansebagaimanatersebutpadahuruf “a” atas, perluditetapkadalamkeputusanKepalaDesa(Nama Desa/Kelurahan)Kecamatan(Nama Kecamatan).
Mengingat                                                                                                               Memperhatikan	:                                                                                                               :	1.       UndangundangNomor 13 Tahun 1950 tentangPembentukan Daerah daerahKabupatendalamProvinsi(Nama Provinsi).   2.       UndangundangNomor 10 Tahun 2004 tentangPembentukanPeraturanPerundangUndangan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 53, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389)   3.       Undang – undangNomor 32 Tahun 2004 tentangPemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia TahunNomor 125, tambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimanatelahdiubahbeberapa kali , terakhirdenganUndangundangNomor 12 Tahun 2008 tentangperubahankeduaatasUndangundangNomor 32 Tahun 2004 tentangPemerintah Daerah ( LembaranRepublik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59 , TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844)   4.       UndangundangNomor 33 Tahun 2004 tentangPerimbangaKeuanganantaraPemerintahPusatdanPemerintah Daerah (LembaranRepublik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4838)   5.       PeraturaPemerintahNomor 32 Tahun 1950 tentangPenetapanmulaiberlakunyaUndangundangNomor 13 Tahun 1950.   6.       PeraturanPemerintahNomor 58 Tahun 2005 tentangPengelolaanKeuangan Daerah (LembaranRepublik Indonesia Tahun 2005 Nomor  140, tambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578).   7.       PeraturanPemerintahNomor 79 Tahun 2005 tentangPedomanPembinaandanPengawasanPenyelenggaraanPemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, tambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593).   8.       PeraturanpemerintahNomor 38 Tahun 2007 tentangPembagianUrusanPemerintahanantaraPemerintahPusat, Pemerintah Daerah ProvinsidanPemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 4737).   9.       Peraturan Daerah Kabupaten(Nama Kabupaten/Kota)Nomor 2 Tahun 2007 tentangpokokpokokPengelolaanKeuangan Daerah (Lembaga Daerah Kabupaten(Nama Kabupaten/Kota)Tahun 2007 Nomor 2 , tambahanLembaran Daerah Kabupaten(Nama Kabupaten/Kota)Nomor 1).   10.   Peraturan Daerah Kabupaten(Nama Kabupaten/Kota)Nomor 11 Tahun 2008 tentangUrusanPemerintahan yang menjadikewenanganPemerintah Daerah (Lembaga Daerah Kabupaten(Nama Kabupaten/Kota)Tahun 2008 Nomor 11 ,tambahanLembaga Daerah Kabupaten(Nama Kabupaten/Kota)Nomor 22).     HasilRapatMusyawarah KKM , KepalaDesadanMasyarakatDesa(Nama Desa/Kelurahan) di BalaiDesa(Nama Desa/Kelurahan)padatanggal 25 Maret ...............tentangPembentukanBadanPengelolaSaranaPenyediaan Air MinumdanSanitasi (BP SPAMS) Desa(Nama Desa/Kelurahan)Kecamatan(Nama Kecamatan)Kabupaten(Nama Kabupaten/Kota).
MEMUTUSKAN
Menetapkan	:
PERTAMA         KEDUA                         KETIGA     KEEMPAT	:         :                         :     :	MembentukBadanPengelolaSaranaPenyediaan Air MinumdanSanitasi (BP SPAMS) Desa(Nama Desa/Kelurahan) yang susunankeanggotaannyasebagaimanatersebutdalamlampiranKeputusanini.   TugasBadanPengelolaSaranaPenyediaan Air MinumdanSanitasi (BP SPAMS) sebagaimanadimaktumpertamaadalahsebagaiberikut :   1.       MengelolaSarana Air BersihuntukkepentinganmasyarakatDesa(Nama Desa/Kelurahan)denganseadiladilnya ; 2.       Menggerakanpartisipasimasyarakatuntukkelancaranjalannyapengelolaan air bersih ; 3.       Memelihara, merawatdanmemperbaikisarana air bersihdengankemampuan yang ada; 4.       Melaporkanhasilpartisipasimasyarakatsecaraberkalakepada KKM danKepalaDesa(Nama Desa/Kelurahan)   Segalabiaya yang timbulsebagaiakibatdikeluarkannyaKeputusaninidibebankanpadaswadayamasyarakat   Keputusaninimulaiberlakusejaktanggalditetapkan.
		Ditetapkan di : (Nama Desa/Kelurahan) PadaTanggal : 25 Maret...............   KEPALA DESA (NAMA DESA/KELURAHAN)       S U G I J O

 

 

TembusandisampaikankepadaYth :

1.       POKJA AMPL Kab. (Nama Kabupaten/Kota)

2.       PAKEM Kab. (Nama Kabupaten/Kota)

3.       Camat(Nama Kecamatan)

4.       Arsip

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

STRUKTUR ORGANISASI BP SPAMS

“TIRTO MENGGOLO”

PERIODE 2013-2018

 

KETUA RODIMAN ALI SUROHMAN

PENASEHAT SUGIJO                                 ( KADES ) SARJONO            ( KKM )

SEKRETARIS SUPRIYANTO

BENDAHARA SUNARTO

SEKSI TEKNIS SAM SARYANTO

UNIT PENGUMPULAN SWADAYA (UPS) PARSIMAN

SEKSI SANITASI DAN KESEHATAN SARJONO

KELOMPOK PENGGUNA SARANA (KPS) (Sarana Kran Umum) PARDAN MARIDJO